破伤风是什么？(正确认识破伤风)

我是一名基层内外外科医生，临近夏天。记得去年夏天，我接待了一个被指甲轧过大概第五天来看病的病人，因为伤口很深，化脓了。会诊后，病人由当地乡村医生诊治。病人没有接种破伤风抗毒素，也没有让他去上级医院打针，伤口也做了扩张处理。原因是夏天气温高破伤风会死。这是胡说八道。幸运的是，后面的病人没有破伤风。

让我们对破伤风有一个正确的认识。

破伤风梭菌是一种通过皮肤或粘膜伤口侵入人体，在缺氧环境中生长繁殖，产生毒素而引起肌肉痉挛的特异性感染。破伤风毒素主要攻击神经系统的运动神经元。因此，这种疾病的特点是下颌紧闭、阵发性痉挛和强直性痉挛。涉及的主要肌肉群包括咬肌、背脊肌、腹肌和四头肌。破伤风的潜伏期通常为7-8天，短则24小时，长则数月或数年。潜伏期越短，预后越差。约90%的患者在受伤后2周内发病，偶尔有患者在取出体内存留多年的异物后出现破伤风症状。人普遍易感，各种类型和大小的伤口都可能被含有破伤风梭菌的土壤或污泥污染，但只有少数患者会发病。在户外活动多的温暖季节，受伤患者更为常见。病后没有持久的免疫力，可以再次感染。

破伤风是一种与外伤有关的特殊感染。所有类型和大小的伤口都可能被污染，尤其是开放性骨折、有铁锈的伤口、小而深的刺伤、盲管伤和火器伤，这些伤口更容易被破伤风梭状芽孢杆菌污染。小孩子手脚扎伤是常有的事。如果伤口用土、香灰、柴灰等土法敷，更容易致病。

除了各种外伤，也可能发生在不同情况下分娩的产妇和新生儿，以及非正式人工流产后。中耳炎、压疮、拔牙、宫内节育器释放都有可能引发此病。在使用不洁注射器静脉注射毒品的吸毒者中，破伤风也有增加的趋势。

破伤风梭菌是一种致病菌，是一种绝对厌氧菌，革兰氏阳性染色。家畜和人的粪便中可以含有细菌，随粪便排出体外后，以孢子的形式分布在自然界，特别是土壤中，在那里生存数年。这种菌类对环境的抵抗力很强，可以熬煮15 ~ 90分钟。破伤风梭菌产生剧毒外毒素，即神经毒素。毒素产生后，不在局部引起炎症，而是向四周扩散，侵入肌肉组织，以与神经冲动相反的方向向上行进，最终进入脊髓前角或脑干的运动核。

虽然伤口污染率很高，在战场上可达25% ~ 80%，但破伤风发病率仅占污染者的1% ~ 2%，提示破伤风发病一定有其他因素参与，其中主要的是缺氧环境。在外伤过程中，破伤风梭菌可污染深部组织(如盲管外伤、深部刺伤等。).如果伤口外口小，伤口内有坏死组织和血块，或填塞过紧，缺血等。形成了适合该细菌生长和繁殖的缺氧环境。如果同时存在需氧菌感染，后者会消耗伤口内的残余氧气，使疾病更容易发生。

临床表现

从感染破伤风梭菌到发病有一个潜伏期。破伤风的潜伏期与伤口的位置、感染情况和机体的免疫状态有关。通常需要7-8天，短则24小时，长则数月或数年。潜伏期越短，预后越差。约90%的患者在受伤后2周内发病。新生儿破伤风的潜伏期为脐带断裂后5-7天。偶尔有患者在取出体内存留多年的异物后出现破伤风症状。

1.前体症状

缓发患者发病前可出现全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉紧绷、酸痛、反射亢进等症状。

2.典型症状

主要是运动神经系统去抑制的表现，包括肌强直和肌肉痉挛。通常首先受累的肌肉群是咀嚼肌，其次是面部表情肌、颈部、背部、腹部、四肢肌肉，最后是膈肌。肌强直的症状是张口困难和咬紧牙齿。腹肌结实如板，颈部僵硬，头后仰。当背部和腹肌同时收缩时，躯干因为背部肌肉更强而扭曲成弓形，形成“角弓背”或“侧弓背”。阵发性肌肉痉挛发生在肌强直的基础上，痉挛期间肌强直持续存在。相应的体征有皱眉、口角向下、咧着嘴“苦笑”(面肌痉挛)；咽喉阻塞、吞咽困难、呛咳(咽部痉挛)；呼吸困难、发绀、呼吸停止(呼吸肌和膈肌痉挛)；尿潴留(膀胱括约肌痉挛)。强烈的肌肉痉挛会导致肌肉断裂，甚至骨折。死亡原因主要是窒息、心力衰竭或肺部并发症。

上述发作可由轻度刺激诱发，如光、声、接触、饮水等。，或者自发地。轻度病例每天肌肉痉挛不超过3次；严重者发作频繁，可几分钟发作一次，甚至呈持续状态。每次发作持续时间从几秒到几分钟不等。

一般病程3 ~ 4周。若积极治疗，无特殊并发症发生，可使发作程度逐渐减轻，平均缓解期1周左右。但是肌肉紧张和反射亢进可以持续一段时间；恢复期可能会出现一些精神症状，如幻觉、言语、定向障碍等，但大部分可以自行恢复。

3.自主神经症状

毒素作用于交感神经，表现为明显的血压波动、心率增快伴心律失常、外周血管收缩、出汗等。

4.特殊类型

(1)局限性破伤风的特征是伤口部位或面部的咬肌僵硬和痉挛。

(2)面、动眼神经、舌下神经麻痹的患者，因头面部破伤风引起的头部外伤而麻痹，无麻痹者则为颌紧、面肌、咽肌痉挛。

支票

破伤风患者的实验室检查一般无特异性发现。肺部有继发感染时，白细胞计数可明显升高，痰培养可找到相应的致病菌。需氧化脓性细菌常从约30%患者的伤口分泌物中分离出来。破伤风梭菌可通过厌氧培养从伤口分泌物中分离出来。因为破伤风的临床表现具有特异性，尤其是症状典型时，诊断起来并不困难。因此，在假装临床诊断时，不需要常规厌氧培养和细菌学证据。

诊断

破伤风症状典型，诊断主要依据临床表现和外伤史。重点是早期诊断，所以有外伤史时就要考虑这种疾病的可能性，不考虑伤口的大小和深浅，如肌肉紧张、疼痛、张口困难、落枕、反射亢进等。伤口分泌物培养阴性不能排除该病。对于疑似破伤风的患者，可通过被动血凝分析确定血清中破伤风抗毒素抗体水平，抗毒素效价超过0.01U/ml即可排除破伤风。应与引起肌肉痉挛的其他疾病相鉴别，如化脓性脑膜炎、脑炎、手足搐搦症等。

并发症

吸入性肺炎、肺不张、肺栓塞；各种继发感染；心力衰竭；消化道出血；脊椎压缩性骨折等。

款待

破伤风是一种非常严重的疾病，死亡率很高，尤其是对新生儿和吸毒者而言。因此，应采取积极的综合治疗措施，包括清除毒素源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅，预防并发症。处理措施主要包括:

1.伤口治疗

必须清除伤口中的所有坏死组织和异物。抗毒素治疗后，应在良好的麻醉和痉挛控制下处理伤口，彻底清创，充分引流。局部可用3%双氧水溶液冲洗。清创后，伤口无需缝合包扎。有些伤口似乎已经愈合，要仔细检查痂下是否有窦道或死腔。

2.抗毒素的应用

目的是中和游离毒素，所以只在前期有效。如果毒素已经与神经组织结合，就很难取得效果。但抗毒素的过敏率高达5% ~ 30%，所以服药前要做皮内过敏试验。破伤风免疫球蛋白早期应用有效，通常只需一次。

控制痉挛

入院后，患者应住隔离病房，避免光、声等刺激；避免骚扰患者，减少癫痫发作。镇静和解痉药物可在情节中交替使用，以减轻患者的痉挛和疼痛。可用的药物有:地西泮(可阻断神经元间的传导，使肌肉松弛)，肌肉注射或静脉滴注，类似的药物有劳拉西泮、咪达唑仑；氯丙嗪(可抑制中枢神经系统，解除肌肉痉挛)，肌肉注射或静脉滴注，与地西泮交替使用，但血容量低时禁忌；苯巴比妥(镇静作用)每8 ~ 12小时肌肉注射一次；10%水合氯醛(适用于重度痉挛)口服或保留灌肠。对于痉挛频繁且不易控制者，可采用硫喷妥钠缓慢静脉注射，但要注意喉痉挛和呼吸抑制。对于做过气管切开的人来说比较安全。但新生儿破伤风应慎用镇静解痉药，还有洛贝林、可乐定等。可以酌情使用。

4.注意并发症的防治。

主要并发症是呼吸道，如窒息、肺不张、肺部感染等。因此，对频繁抽搐、药物不可控的重症患者，应尽早进行气管切开，改善通气。要及时清除呼吸道分泌物，勤翻身，拍背，防止落下肺炎。气管切开患者应注意呼吸道管理，包括气道雾化、湿化、冲洗等。必要时，要有人照顾，防止意外发生；严格的无菌技术，防止交叉感染。如果已经发生肺部感染，应根据菌株选择抗生素。留置导尿管改善尿潴留，放置肛管改善腹胀。

5.营养支持

因为病人有痉挛，出汗等。，每天消耗更多的热量，流失更多的水分。因此，应十分注意营养(高热量、高蛋白、高维生素)的补充和水电解质平衡的调整。必要时可采用中心静脉的肠外营养。

6.抗生素疗法

青霉素可大剂量肌注或静脉滴注，可抑制破伤风梭菌。甲硝唑也可以口服或静脉给药7-10天。如果伤口有混合感染，应相应选择抗生素。

预后

破伤风患者死亡率高，平均死亡率为20% ~ 30%，重症患者高达70%，尤其是新生儿和老年人。影响预后的不利因素有:急性起病；潜伏期短；它发生在开放性骨折、深度刺伤、严重烧伤、坏疽、流产等基础上。死亡的主要原因是窒息、肺不张、心力衰竭和肺栓塞。

预防

目前对破伤风的认识是预防重于治疗。破伤风是可以预防的。措施包括破伤风类毒素主动免疫，正确处理伤口，以及受伤后被动免疫，以防止疾病的发作。预防措施主要包括:

1.自动免疫接种

破伤风类毒素作为抗原注射，使人体产生抗体，达到免疫的目的。类毒素的基础免疫通常需要三次注射。第一次皮下注射0.5ml，每4-8周注射0.5ml，第二次注射后6-12个月再注射0.5ml。这三种注射称为基础注射，可以获得相对稳定的免疫力。之后每隔5 ~ 7年皮下注射0.5ml类毒素，作为强化注射可以维持足够的免疫力。首次注射后10天内产生免疫力，30天后抗体浓度可达到有效保护。对于基础免疫的伤员，伤后无需注射破伤风抗毒素，只要皮下注射0.5ml类毒素，即可获得足够的免疫力。

2.被动免疫

该方法适用于伤口污染、清创不当、严重开放性损伤等未接受或完成主动免疫全程的患者。破伤风抗毒血清(TAT)是最常用的被动免疫制剂，但其抗原性可引起致敏。通常的剂量是1,500 U肌肉注射。伤口严重污染或受伤超过12小时，剂量加倍，有效作用维持10天左右。注射前应做过敏试验。TAT皮内试验过敏，可采用脱敏注射。